标题: 建瓯市城镇职工医保报销指南(2019)
作者: dnawo
日期: 2019-09-13 00:29 AM
分类: 其他
内容: 普通门诊起付线、报销比例、年度基金最高支付封顶线
备注：城镇职工参保对象在南平市范围内定点公立医疗机构享受普通门诊统筹待遇。
门诊起付线按年累计的，即同一年多次门诊费用累计计算。
住院起付线、报销比例、年度封顶线
备注：
1、异地安置人员执行南平市统筹区内住院起付线标准。南平市统筹区外医疗机构住院起付线标准为800元。
2、首次参保对象或中断三个月以上的参保对象的12个月或者24个月内，待遇等待期的住院、门诊特殊病种、普通门诊统筹和大额医疗费用补充保险按政策范围内报销比例的50%。
城镇职工医疗费用报销及转外就医申请
一、异地费用报销
（含转外就医、异地居住、未办转外就医、异地急诊）：
（一）提供材料：
1.加盖就诊医院相关业务章的正式财政或税务监制的住院收费原始票据；
2.加盖就诊医院相关业务章的医疗费用（住院 、特殊门诊）汇总清单；
3.加盖就诊医院相关业务章的出院小结；
4.有使用内植入材料的手术病人需提供加盖就诊医院相关业务章的手术记录单、内植入材料具体项目和单价；
5.提供参保人员银行卡或存折复印件；
6.当医疗费用明细汇总清单项目信息无法完整判断药品、医疗服务项目信息及急诊入院时，参保人员应补充提供加盖就诊医院相关业务章的长短期医嘱单复印件予以明确。
（二）注意事项：
1.当年的费用来不及报销的可于第二年补报，须未超上年度医保政策范围内医疗费用累计，并列入第二年度医保政策范围内医疗费用累计。
2.参保人员当年医保政策范围内医疗费用超限额，进入商保未报销的医疗费用，应于次年1月底前到商保服务中心按规定报销。
3.参保人员报销材料如需他用，请先行复印。
4.因意外受伤住院的参保人员，必须提供《南平市基本医疗保险外伤性质认定申请表》。
5.转外就医未通过社会保障卡刷卡结算的，报销该笔医疗费用时，需提供《福建省南平市基本医疗保险参保人员转外就医报备表》
6.就诊医院须为就医地医保定点医疗机构。
二、输血单项费用报销需备材料：
1.加盖就诊医院相关业务章的医疗机构输血费用发票（原件）；
2.加盖就诊医院相关业务章的医疗费用汇总清单；
3.加盖就诊医院相关业务章的医疗机构病历资料复印件；
4.加盖就诊医院相关业务章的输血前的血液检验报告单复印件；
5.加盖就诊医院相关业务章的输血记录单或配血报告单复印件；
6. 提供参保人员银行卡或存折复印件。
三、按病种付费报销所需材料：
1、加盖就诊医院相关业务章的正式财政或税务监制的住院收费原始票据。
2、加盖就诊医院相关业务章的出院小结。
3、有使用内植入材料的手术病人需提供加盖就诊医院相关业务章的手术记录单，内植入材料具体项目名称和单价。
4、提供参保人员银行卡或存折复印件。
四、转外就医申请：
（一）提供材料：
二级及以上定点医疗机构填写的《福建省南平市基本医疗保险参保人员转外就医报备表》，并遵循逐级转院的原则。
（二）注意事项：
1.每次转外就医必须提供《福建省南平市基本医疗保险参保人员转外就医报备表》，该表由医院副主任以上医师提出，医务科盖章、分管副院长审核签字；
2.转诊转院须说明转入的定点医疗机构名称。
3.按规定办理转外就医备案手续的参保人员，在报销医疗费时个人需承担统筹基金支付部分的10%；未办转外就医备案手续的参保人员，其统筹基金支付部分的30%由个人承担。通过跨省异地联网结算系统即时刷卡结算的，个人须再承担统筹基金支付部分的10%。
城镇职工门诊特殊病种
一、申请门诊特殊病种：
申请特殊门诊均须提供二级以上（含二级）定点医院的专科副主任以上职称（或科主任）医师填写的《门诊特殊病种和治疗项目申请表》，并加盖医院相关业务章。
（一）提供材料：（以下由医院提供的材料均需加盖医院相关业务章）：
1.恶性肿瘤（5年内）放疗、化疗、免疫、内分泌治疗：首次明确诊断的出院小结或病理报告单。
2.重症尿毒症透析治疗：明确诊断的出院小结或门诊病历及肾功能报告单。
3.结核病规范治疗：胸片和痰培养报告单或明确诊断的出院小结。
4.器官移植抗排斥反应治疗：明确诊断的出院小结。
5.重性精神病：明确诊断的出院小结或门诊病历。
6.危重病抢救：抢救病历及检查报告单。
7.高血压：明确诊断的出院小结或门诊病历，并符合以下条件之一：1、心电图提示左室高电压/心脏超声提示左心室增大：室间隔或左室后壁厚度≥11mm；2、眼底检查：眼底动脉普遍或局部变窄，动静脉比例达1:2以上或有出血、渗血、视乳头水肿；3、血肌酐浓度升高甚至达到肾功能衰竭的标准；4、脑血管意外或高血压脑病。
8.糖尿病：明确诊断的出院小结或门诊病历及空腹血糖、糖化血红蛋白报告单。胰岛素依赖型糖尿病：明确诊断的出院小结或门诊病历。
9.再生障碍性贫血：首次明确诊断的出院小结。
10.慢性心功能衰竭：明确诊断的出院小结。
11.系统性红斑狼疮：明确诊断的出院小结。
12.血友病：明确诊断的出院小结。
13.帕金森病：明确诊断的出院小结或门诊病历。
14.重症肌无力：明确诊断的出院小结。
15.肝硬化失代偿期：明确诊断的出院小结。
16.强直性脊柱炎：明确诊断的出院小结。
17.白内障门诊手术治疗：需要手术的门诊病历记录。
18.特殊用药：可证明病情在医保限定支付范围内的基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、明确诊断的出院小结或门诊病历。
19.支气管哮喘：明确诊断的出院小结或明确诊断的门诊病历及肺功能检查有阻塞性或混合性通气功能障碍的报告。
20.癫痫病：明确诊断的出院小结或门诊病历。
（二）注意事项：
1.结核病规范治疗、特殊用药的登记有效期为1年，起算时间从登记之日起。期满后需继续用药治疗的，需重新申请，并办理登记手续。
2. 恶性肿瘤（5年内）放疗、化疗、免疫、内分泌治疗；再生障碍性贫血的登记有效期为5年，起算时间以确诊时间为准。如病情复发、转移的，须重新登记备案，登记有效期起算时间为复发或转移的确诊时间。
3.重症尿毒症透析；器官移植抗排斥反应治疗；高血压病；糖尿病；慢性心功能衰竭；系统性红斑狼疮；血友病；帕金森病；重症肌无力；重性精神病；强直性脊柱炎;癫痫病；支气管哮喘；肝硬化失代偿期，原有申请以上特殊病种的参保人员不须再申请登记。
4.门诊危重病抢救可临时申请登记，单独累计起付线。
5.白内障门诊手术治疗登记有效期限为1个月。
6.按规定办理的所有门诊特殊病种均从登记之日起享受待遇。
7.南平市统筹区内定点医疗机构无法诊治的门诊特殊病种患者，由统筹区内二级及以上定点医疗机构填写《福建省南平市基本医疗保险参保人员转外就医报备表》，经医保经办机构登记备案。
二、门诊特殊病种起付线、年度封顶线（政策范围内医疗费用累计）分别是多少？
备注：同时登记两种及以上特殊病种的（不含登记特殊用药的），按就高原则确定起付线标准和年度封顶线。
医疗待遇服务窗口咨询电话：
延平区：8638396 建瓯市：3820089 3820079 3834796(市立医院医保办)
建阳区：5837857 武夷山：5317856 5306079
顺昌县：7853772 邵武市：8366357
光泽县：7930730 松溪县：2325849 2333296
政和县: 3330055 浦城县：2831778
市本级：8859108 8870967
投诉电话： 8847089
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